Wenn im Rahmen der Rhythmusanalyse bei einem Rhythmus mit atrialem Ursprung verbreiterte QRS-Komplexe (mndst. 120 ms) identifiziert wurden, dann liegt eine ventrikuläre Erregungsausbreitungsstörung vor. Die klassischen Lokalisationen hierfür sind der rechte und der linke Tawara-Schenkel - entsprechend den vollständigen Schenkelblockierungen. Blockbilder lassen sich mit dem Vektorbegriff sowie einem physiologischen Grundverständnis hervorragend herleiten und nachvollziehen - wenn es allerdings schnell gehen soll, dann sind ein paar vereinfachte Gedankenstützen hilfreich.

 

Rechtsschenkelblock (RSB)

Beim RSB ist die Erregungsleitung entlang des rechten Tawara-Schenkel blockiert. Entsprechend wird zunächst nur der linke Ventrikel über das reguläre Erregungsleitungssystem erregt - im EKG sind dies die ersten 60 - 80 Millisekunden. Die Aktivierung des rechten Ventrikels erfolgt dann über das Kammerseptum von links nach rechts. Somit entsteht nun eine Erregungsfront, deren elektrischer Vektor ebenfalls von links (hinten) nach rechts (vorne) verläuft. Dieser Vektorverlauf lässt sich im EKG einfach nachvollziehen:

  • In den eher rechts orientierten Ableitungen V1, aVR und III hat der abschließende Teil des Kammerkomplexes eine positive Polarität - hier enden die Komplexe also mit einer R-Zacke.
  • In den links lateralen Ableitungen I und aVL (häufig auch V5 und V6) verhält sich das Bild genau umgekehrt. Da die Erregung nach rechts läuft, zeigt der Hauptvektor des RSB von diesen Ableitungen weg und die Kammerkomplexe sind terminal negativ - entsprechend einer S-Zacke.

Linksschenkelblock (LSB)

Analog zum Rechtsschenkelblock wird beim LSB der rechte Ventrikel auf normalem Weg erregt, während die Aktivierung des linken Ventrikels dann von rechts nach links über das Kammerseptum erfolgt. Somit entsteht nun eine Erregungsfront, deren elektrischer Vektor ebenfalls von rechts (vorne) nach links (hinten) verläuft. Und auch dieser Vektorverlauf lässt sich im EKG nachvollziehen:

  • In der eher rechts orientierten Ableitung V1 hat der Kammerkomplex eine überwiegend negative Polarität - es handelt sich also um rS oder QS-Komplexe.
  • In den links lateralen Ableitungen I und aVL (häufig auch V5 und V6) verhält sich das Bild genau umgekehrt. Da die Erregung auf diese Ableitungen zuläuft, wird der Kammerkomplex hier positiv.

Der Blinker-Trick

Wenn es schnell gehen muss, sind kleine Gedankenstützen eine gute Hilfe. Für die Blockbilder gibt es den "Blinker-Trick". Hierbei geht es um die Ausrichtung des letzten Teiles des Kammerkomplexes in Ableitung V1 - je nachdem ob dieser positiv oder negativ ist, wird der Blinker-Hebel im Auto nach oben oder unten gedrückt. Der Blinker zeigt dann die Richtung an:

  • Wenn der letzte Ausschlag von QRS in V1 positiv ist, geht der Blinker-Hebel nach oben und man blinkt nach rechts - Rechtsschenkelblock.
  • Wenn der letzte Ausschlag von QRS in V1 negativ ist, geht der Blinker-Hebel nach unten und man blinkt nach links - Linkschenkelblock.

So weit, so einfach. ABER: Das ist wirklich nur eine sehr vereinfachte Merkhilfe. Für die Analyse eines Blockbildes sollten mehr als eine Ableitung untersucht werden. Der Blinker-Trick ist also ein erster Hinweis, aber wenn man nur hier nach fährt, kann man sich auch mal verfahren 😉.